Introduction de Jean-Pierre Payraud, Secrétaire de la section PS Rhône-Valloire.

Ce débat a pour objet les problèmes liés à l’accès aux soins dans notre pays et la perception locale que nous en avons. L’accès aux soins : pour qui ? comment ? Jusqu’à quand ?

Le sujet est plus que jamais d’actualité mais le devoir régalien historique de l’État est remis en cause par les projets de réformes encadrant notre système de santé.

Intervention de Monsieur Viossat, pharmacien :

L’Etat doit respecter ce devoir régalien dans le domaine de la santé. Quelles sont les principales causes de l’augmentation des dépenses de santé ?

Par rapport aux coûts, les 14% de patients atteints d’une affection de longue durée représentent 60% des dépenses de santé. Il existe toujours des solutions d’ajustement des dépenses comme la franchise. La question est de savoir laquelle est la plus pertinente. Par exemple, la vente des médicaments hospitaliers en officine, si elle augmente le chiffre d’affaire du pharmacien, n’augmente pas pour autant ses bénéfices, puisque la marge bénéficiaire est plus faible pour les produits les plus onéreux (1000 à 8000 €).

Les hôpitaux représentent le plus gros poste de dépense, soit 40% de la totalité, largement devant la prise en charge collective de la CMU autour de 1,5%.

Les dépassements de bases de remboursement de la Sécurité sociale pèsent lourdement sur les mutuelles quand celles-ci les prévoient dans leurs contrats. Ces dépassements accusent parfois des montants de plus de 500 €. Dentistes, médecins, laboratoires, pharmaciens, tous les pratiquent, selon des règles économiques pour l’essentiel.

L’attitude actuelle des pouvoirs publics risque à courte échéance de faire baisser la démographie des officines. En introduisant des règles démographiques de répartition d’officines, l’implantation des jeunes pharmaciens et des officines dans les quartiers réputés sensibles devient difficile et elle contribue à l’inégalité sociale devant l’accès aux soins.

L’officine participe du tissu social du quartier. C’est un lien qu’il faut conserver.

Intervention de Monsieur de Monsieur Girardet, dentiste :

Dans le domaine dentaire la difficulté d’accès aux soins a 2 raisons principales :

Les enquêtes successives récentes montrent que de nombreuses personnes ne se font plus soigner par manque de moyens. La réalité économique c’est l’obligation qu’ont certains professionnels de santé de pratiquer des dépassements d’honoraires pour faire face au coût d’achat et de maintenance de leurs instruments de travail sophistiqués ( coût horaire souvent proche de 200€). Ces dépassements d’honoraires sont le fait du désengagement de l’État vis à vis du devoir régalien. En matière de soins dentaires, il est constaté 40% d’abandons de soins. La chirurgie dentaire, qui représentait hier 4,4% des dépenses de santé, est passée à environ un peu lus de 2%. Aujourd’hui les dépenses de santé se répartissent grosso modo : 1/3 SS, 1/3 mutuelles, 1/3 charge des ménages.

Un exemple de désengagement de l’Etat : en 1976, un accord avait été passé avec l’État afin de revaloriser les soins dentaires avec application en 1977. Un exemple : un dentier complet devait être remboursé 823€ en 1977. Fin 76 l’Etat et la SS rompent l’accord l’estimant trop coûteux, mais les dentistes sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires sur le secteur prothétique et orthodontique. Depuis, les honoraires ont été peu revalorisés (en 2009 la base de remboursement de cet appareil est de 365€ !) et du même coup, le ticket modérateur, part prise en charge par le patient, a considérablement augmenté. Soit, ce patient est affilie à une mutuelle qui réduira partiellement ou totalement ce coût, soit l’acte ou la prothèse restera totalement à la charge de l’assuré. Reprenons l’exemple du dentier : une personne bénéficiant de la CMU voit son ticket modérateur pris en charge par la sécu ou par une mutuelle et le dentiste touche directement 1312 € (sans autorisation de dépassement). Aucun dentiste ne proposera donc de tarif inférieur à 1312€ : le ticket modérateur s’établit donc à 1312-365 = 947 € !!! De plus, surtout dans les grandes villes les tarifs seront proches de 2600€ sans changer les bases de remboursement ! C’est ainsi que beaucoup de gens aux revenus modestes qui ne rentrent pas dans les minima sociaux font comme Popeye et mastiquent avec leurs gencives !

Pour ce qui est des soins ce n’est pas mieux : pour rattraper le retard l’ancien directeur de la SS estime qu’il faudrait une augmentation de 300% des bases de remboursement, ce que le budget de la SS ne peut supporter ! Il y a 4 ans une étude globale effectuée sur l’ensemble de la profession conclut que le remboursement d’une dévitalisation de molaire représente entre 1/3 et 1/5 de l’acte, sans que le dépassement d’honoraires soit autorisé sur ce type d’acte. Les praticiens se rattrapent donc sur la pause de la couronne ou de l’appareil dentaire (prothèses avec dépassements) et souvent, surtout dans les grandes villes, se déconventionnent et arrivent ainsi à facturer entre 700 et 1500€ une dévitalisation remboursée chez un praticien conventionné 81,94€ . L’évolution des techniques de travail, telle que la technologie des implants fait exploser les tarifs d’intervention et un dentier complet « moderne et confortable » peut ainsi atteindre 30 000€ toujours remboursé 365€ ! Dans le domaine dentaire il ne s’agit pas de soins à 2 vitesses mais bien d’écart entre petit et grand braquet !

Le tableau est encore plus noir en parlant de la parodontologie, c’est à dire des soins des gencives quand les dents se déchaussent. Dans la nomenclature actuelle les maladies parodontales ont disparu ! Or il faut fréquemment une intervention de plus de 3 h 00 à rapprocher du coût horaire (200€) du praticien qui doit amortir son installation.

Cette attitude de l’État risque de provoquer des déconventionnements massifs des chirurgiens dentistes. Ajoutons les effets désastreux du numérus clausus mis en place en 1972, effets très difficiles à corriger même en changeant tout de suite de politique compte tenu des équipements universitaires et du manque d’enseignants, et nous assistons à une désertification médicale sur le territoire : hier, ils étaient 70 dentistes pour 100.000 habitants en moyenne, aujourd’hui, ils ne sont plus que 61 et seront 40 en 2015 avec de nombreuses disparités géographiques. Dans le Nord Drôme ces 3 dernières années 4 dentistes n’ont pas été remplacés à Saint Rambert, Anneyron et Saint-Vallier. Le département de la Manche a créé deux bourses pour les étudiants dentaires. Le département était à moins de 37 chirurgiens dentistes pour 100.000 habitants.

Le financement de la santé est donc laissé au marché et la tradition régalienne s’effondre dans une course au « Chacun pour soi » qui laisse le plus grand nombre au bord du chemin. Il est urgent d’engager sur le sujet de la santé un vrai débat national pour redéfinir de nouveaux droits, trouver des ressources et assurer ce devoir de solidarité.

Le Docteur Champion revient sur les dépassements d’honoraires. Il explique de façon détailléee en quoi consistent les différents conventionnements entre médecins et Sécurité sociale avec, entre autre, la prise en charge partielle ou totale de leurs cotisations sociales par la Sécurité sociale.

-80%par l’État.

-Contribution de l’ensemble des organismes complémentaires 2,5%

-Dotation de l’assurance maladie

-1,88% du droit de consommation sur les tabacs.

2009 tout change : Disparition du financement par l’état. Cette année, cette participation reposera sur les organismes complémentaires qui vont passer à 59% soit 1,8 milliards d’euros.

Financement ne veut pas dire dépense.

Le montant des dépenses CMU est totalement opaque, son coût étant intégré dans les dépenses du régime général. La CMU concerne en 2006 environ 4,5 millions de personnes pour 6 milliards d’euros de dépense.

CMU : 3 régimes différents :

Le médecin continue en décrivant quelles sont les personnes susceptibles de bénéficier de la CMU en faisant la distinction entre CMU de base et la complémentaire. Il aborde également l’aide médicale d’État (AME) et les conditions d’obtention de l’une et l’autre ainsi que les accès aux soins qu’elles autorisent (paniers de soins pour la CMU).

LES ALD : Affections de longue durée

« Je ne suis pas à 100% mais mon voisin si ! Alors que je suis beaucoup plus malade ! Ma mutuelle dit que…. » Ce leitmotiv revient très souvent en cabinet.

Le Docteur Champion conclut : nous détenons un bon système de santé mais comment le pérenniser ?

Interventions du public :

« Cela est en rapport avec l’évaluation par des experts du « service médical rendu » d’un certain nombre de médicaments. Certains d’entre eux ont été classés comme placebo, sans effet réputé notoire sur la pathologie à laquelle ils étaient destinés, répond le Docteur Champion. »

« Ceci est le résultat du jeu des lobbies pharmaceutiques qui contrôlent les marchés, répond Monsieur Viossat. Actuellement, les retours de médicaments correspondent à un volume énorme que la société qui s’était engagée à les recycler ne peut plus traiter depuis sa liquidation et le scandale des médicaments périmés transférés en Afrique ».

« Ce sont les hospitalisations pour cancer, leucémies, dialyses,…répond le Docteur Champion qui donne le coût moyen de plusieurs types d’hospitalisations ».

Il rappelle aussi que la recherche d’une nouvelle molécule revient assez cher : entre 3 et 4 milliards mais que c’est en France que les médicaments sont les moins chers. Un débat s’instaure avec Monsieur Viossat, pharmacien, quant au coût réel de la molécule et de l’argent injecté pour l’étude et le marketing du médicament.

La réponse est collégiale. Tous s’accordent à dire qu’il s’agit souvent de raisons salariales.

Mr Champion revient sur les plaintes pour refus de prise en charge de personnes affiliées à la CMU et sur la démarche légale que celles-ci peuvent entreprendre. Les courriers sont à adresser à la CPAM qui se charge de les transmettre au Conseil de l’ordre concerné.

Si on continue sur la logique actuelle : NON. L’ensemble des assurés s’accorde sur le fait que la Sécurité sociale est essentielle, mais, dans la pratique, les médecins reçoivent parfois des pressions de leurs patients préjudiciables aux dépenses de santé. Il y a, comme souvent hélas, le langage commun et le langage individuel.

Monsieur Viossat, pharmacien, répond qu’il faut une aide minimum.

Le Docteur Champion répond que l’Europe va ouvrir les capitaux pharmaceutiques. Les chaînes pharmaceutiques sont liées aux banques et ce sont elles qui négocient.

Le Pharmacien explique que cette commission fonctionne avec des éléments appréciatifs fournis par les laboratoires, n’ayant pas de moyens techniques propres. Les études peuvent donc être biaisées. Le Docteur Champion émet quand un doute sur cette réponse.

Le débat s’achève sans être clos et le Maire d’Anneyron, Conseiller Général de la Drôme, Alain Genthon, s’exprime à son tour. Il retrace brièvement les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale et rappelle les valeurs communes qui ont présidé à sa conception grâce aux efforts du Conseil de la Résistance. Sur le plan local, il faut trouver un moyen terme pour conserver les hôpitaux locaux. Suite au « Rapport Larcher », les responsables politiques locaux ont été évincés des Conseils d’Administration des hôpitaux. Il faut faciliter l’installation des jeunes médecins par un soutien des communes. Un grand nombre de médecins sur notre communauté de communes seront à la retraite dans les cinq prochaines années. Il est donc question de travailler ce grave sujet avec la communauté de communes. Un lieu de ressource médicale est envisagé qui s’appuierait sur l’hôpital de St Vallier. Cette maison médicale recevrait également la visite de spécialistes ce qui permettrait un accès de proximité.